Endodontik acil durumlar, pulpal ve/veya periapikal dokularda oluşan ağrı ve/veya şişlik durumlarıdır. Dental ağrıya genellikle çürük, geniş veya hasarlı restorasyonlar veya travma neden olabilmektedir. Endodontik acil durumları diğer rahatsızlıklardan ayırmak için hastanın şikayetleri değerlendirilerek, medikal ve dental hikayenin alınması ve objektif ve subjektif tanı için kullanılan protokollere dayalı olarak doğru bir teşhisin belirlenmesi gerekir. Acil endodontik tedavinin amacı ağrıyı hafifletmek ve mevcut herhangi bir iltihabı veya enfeksiyonu kontrol etmektir. Bu makalede endodontik acil durumların neler olduğu ve tedavi yaklaşımlarından bahsedilmiştir.

ENDODONTİK TEDAVİ ÖNCESİ ACİL DURUMLAR

İrreversible Pulpitis

Hastayı gece uyandıran ve spontan ağrı, irreversible pulpitisin önemli bir ayırt edici özelliğidir. Ayrıca inflamasyon periapikal dokulara ulaşırsa dişte perküsyon hassasiyeti gözlenebilir. İrreversible pulpitisli dişlerin % 60’ı pulpa hasarı sırasında termal uyaranlara aşırı duyarlı hale gelirken % 40’ı herhangi bir semptom göstermeden nekrotik hale geçer.

İrreversible pulpitis asemptomatik veya semptomatik olarak sınıflandırılmıştır. Asemptomatik irreversible pulpitis, semptomları olmayan, ancak tedavi edilmezse pulpanın semptomatik irreversible pulpitis veya nekroze olmasına neden olacak derin çürüklü bir diş ile ilgilidir. Semptomatik irreversible pulpitis ise hemen tedavi edilmesi gereken acil bir durumdur. Bu dişler aralıklı veya spontan ağrı gösterir.

 

İrreversible pulpitisin ideal tedavisi; kök kanallarının tamamen boşaltılması, temizlenmesi ve şekillendirilmesidir. Ancak zaman kısıtlılığı, akut ağrı ve benzeri nedenlerle özellikle çok köklü dişlerde acil tedavi uygulanabilir. Acil tedavi ilk seansta koronal pulpanın uzaklaştırıldığı ya da geniş kökteki pulpa dokusunun uzaklaştırıldığı pulpotomi işlemini kapsar. Acil tedavi sırasında herhangi bir şekillendirme yapmadan önce pulpa odasının sodyum hipoklorit solüsyonu (% 0.5-5 konsantrasyonda) ile irigasyon yapılması önemlidir.

İrreversible pulpitis olgularında acil yaklaşımda antibiyotik kullanımı önerilmemektedir.¹¹ Bunun yerine geleneksel analjezik tedavisi ibuprofen gibi steroid olmayan antienflamatuar ilaçlardan (NSAID) oluşur.

 

Akut Apikal Periodontitis

Pulpadaki geri dönüşümsüz iltihabı takiben periapikal dokularda görülen inflamatuar durumdur. İnflame pulpadan gelen iltihabi medyatörler veya nekrotik pulpa kaynaklı bakteri toksinleri, travmatik oklüzyon, lüksasyon ve avülsiyon gibi travmatik diş yaralanmaları, taşkın şekillendirme veya kanal dolgu maddelerinin taşması akut apikal periodontitis gelişimine neden olabilir. Pulpa geri dönüşümsüz iltihaplı veya nekrotik durumda olabilir.

Akut apikal periodontitisin başlangıç evresinde hafif duyarlılık gözlenirken ileri aşamalarda zonklama şeklinde sürekli ağrı bulunmaktadır. Radyografik olarak, periodontal ligament ve lamina dura normal görünebilir veya periodontal ligamentte hafif genişleme ve diş kökünün apeksinde bir miktar lamina dura kaybı olabilir. Akut apikal periodontitisin ideal tedavisi; pulpa dokusunun uzaklaştırılması ve kök kanallarının temizlenmesidir. Ayrıca oklüzal temasların kaldırılması ağrıyı önlemek amacıyla yararlı olabilmektedir. Acil tedavi yaklaşımında sadece kron pulpa dokusu uzaklaştırılır. Ardından pulpa odası sodyum hipoklorit solüsyonu (% 0.5-1.5 konsantrasyonda) ile irigasyon yapılır. Kalsiyum hidroksitin serum fizyolojik veya gliserin ile karıştırılarak hazırlanan pat pulpa odasına uygulanır. Ardından geçici dolgu ile izolasyon amacıyla patın üzerine steril bir pamuk pelet yerleştirilir. Rezin modifiye Çinko oksit Ojenol dolgu simanıyla geçici olarak kapatılır.

 

Akut Apikal Apse

Vital pulpa dokusu içermeyen dişlerin kök kanallarında endodontik enfeksiyon gelişir. Enfekte kök kanalındaki bakteriler periradiküler dokulara apikal ve lateral foramina veya kök perforasyonları ile ulaşarak kronik veya akut inflamatuar bir tepkiye neden olabilir. Akut endodontik enfeksiyonlarda, bakteriler periradiküler dokuları istila ederler. Öyleki baş ve boyun anatomik bölgelerine yayılarak selülit oluşumuna neden olabilirler.

Radyografik bulgularda, periodontal ligamentte genişlemeden, belirgin ve geniş radyolüsensiye kadar farklı görüntüler gözlenebilir. Klinik olarak, akut apikal apsesi olan hastada orta ile şiddetli ağrı ve şişlik mevcuttur. Çoğu olguda, diş perküsyona son derece hassastır.  Ayrıca Ateş, lenfadenopati, halsizlik, baş ağrısı ve bulantı dahil olmak üzere sistemik belirtiler de gelişebilir.

Akut apikal apseyi tedavi etmek için temel yöntem enfeksiyon drenajını sağlamak ve enfeksiyon kaynağını ortadan kaldırmaktır. Tam kanal debridmanı ve dezenfeksiyon, enfeksiyon drenajından bağımsız olarak başarı için çok önemlidir çünkü endodontik tedavinin başarısı, vital ve nekrotik dokuların, mikroorganizmaların ve ürünlerinin kök kanal sisteminden tamamen uzaklaştırılmasına bağlıdır.

Akut apikal apselerin tedavisi, drenaj ve kök kanal tedavisi veya enfekte dişin çekimini içerir.

Lokalize şişlik varlığında tercih edilen yöntem kök kanalından drenajdır. Selülit varlığında ise drenaj ya çok az olur ya da hiç sağlanamaz. Bu nedenle selülit varlığında hastaya tedavi öncesi sistemik antibiyotik önerilir.

Fluktuan (Yaygın-Diffüz) şişlik mevcut olduğunda ise drenaj insizyonu da yapılabilir. Bu şekilde sadece kök kanalının açılmasıyla drenajdan daha hızlı bir iyileşme sağlanabilir.

Akut apikal apse tedavisinde enstrümantasyon yapılmadan önce, organik ve inorganik debrisin uzaklaştırılması için pulpa odasının sodyum hipoklorit solüsyonu ile irrigasyonu yapılmalıdır. Tam debridman sağlanamadığında, hasta 48 saat içinde tekrar çağırılmalıdır.²

Ateş, halsizlik ve lenfadenopati gibi sistemik belirtileri olan apseler ile selülit ve/veya yaygın şişlik içeren enfeksiyonların yayılması ve bakteriyemi sonrası sekonder enfeksiyon riski yüksek olan hastalarda akut apikal apse tedavisinde sistemik antibiyotik endikedir. Lokalize ve komplikasyonsuz apikal apselerin çoğunda sistemik antibiyotikler gerekli değildir, ağrı kontrolü için analjezik ve antienflamatuar reçete edilebilir.

TEDAVİ SIRASINDA OLUŞAN ACİL DURUMLAR (FLARE-UP)

Endodontik alevlenmeler, kök kanal tedavisi sırasında gelişen ve acil tedavi gerektiren ağrı ve/veya şişlik olaylarıdır. Endodontik alevlenmelerde teşhis bulguları çok önemlidir. Örneğin nekrotik pulpaya sahip dişlerde akut alevlenme oranı vital pulpaya sahip dişlere göre daha yüksektir. Ayrıca periapikal bir lezyona sahip olan dişlerde de alevlenme (Flare-Up) gelişme riski vardır. Endodontik alevlenmelerde (Flare-Up) en önemli risk faktörleri periapikal lezyon, tedavi öncesi ağrı ve çok seans tedavi olduğunu bildirmişlerdir.

Vital pulpalı dişlerde alevlenme nadiren görülür ve doğru bir endodonti tedavi yapılmışsa çoğunlukla semptomlar kendiliğinden geçmektedir. Hastaya analjezik ve antienflamatuar önerilebilir. Ağrı genellikle oldukça hızlı ve tahmin edilebilir bir şekilde azalır.

Flare-up acil durum tedavisinde diş tekrar açılır. Kök kanalı yoluyla püy akışı bitene kadar drenaj sağlanır. Drenajın ardından kök kanalları sodyum hipoklorit solüsyonu (%0.5-2 konsantrasyon) ile yıkanır. Kök kanalları Steril Paper-Point ile kurutulur ve kanal içi medikamet olarak kalsiyum hidroksitin serum fizyolojik ile hazırlanan patı uygulanır. Rezin Modifiye Çinko oksit ojenol dolgu simanıyla geçici kapatılır. Hastaya analjezik ve antienflamatuar önerilir. Diffüz (Yaygın) şişlik ve sistemik belirti gösteren efeksiyonların tedavisinde antibiyotik kullanımı önerilir.

 

TEDAVİ SONRASINDA OLUŞAN ACİL DURUMLAR

Tedavi sonrası oluşan acil durumlar yetersiz veya yanlış uygulanan endodontik tedavilerden sonra görülür. Kök kanal dolgusu sonrası gelişen ağrının nedenleri diş kökünden taşan kök kanal dolgusu, yetersiz kök kanal dolgusu, yüksek oklüzyon, periapikal lezyonun varlığı ve büyüklüğü, mevcut kök kanal sayısı, kanal içi irrigant ve ilaç, seanslar arası ağrı varlığı ve tedavi seans sayısı şeklinde sayılabilir. Birincil tedavinin başarısız olduğu durumlarda kanal tedavisinin tekrarı (root canal retreatment) yapılabilir.

 

ACİL ENDODONTİK        TEDAVİLERDE      İLAÇ KULLANIMI

Endodontik enfeksiyon vakalarının çoğu, sistemik antibiyotik kullanılmadan etkili bir şekilde tedavi edilebilir. Uygun tedavi, enflamatuar durumun nedeninin giderilmesidir. Ancak endodontik tedaviye yardımcı olması için endikasyonu olduğunda antibiyotik kullanımı önemli bir tedavi seçeneğidir. Bununla birlikte, antibiyotik kullanımının alerjik reaksiyonlar ve dirençli mikroorganizmaların gelişimi gibi yan etkileri olabilmektedir. Avrupa Endodonti Birliği sistemik tutulumu olan akut apikal apse (lokalize fluktan şişlik, 38°C den  yüksek ateş, halsizlik, lenfadenopati, trismus) ve selülit gibi hızlı yayılan ve şiddetli enfeksiyon durumunda endodontik tedavinin yanısıra sistemik antibiyotik kullanımının endike olduğunu bildirmiştir.

Endodontik enfeksiyonlarda akut ağrı sürecinde ilk önerilen analjezik, non steroid antienflamatuar (NSAID) ilaçlardır. En sık reçete edilen analjezik ise ibuprofendir.⁶ Gastrointestinal problemlerin olduğu hastalarda asetaminofen tercih edilen analjeziktir.

SONUÇ

Endodontik acil durumların yönetimi diş hekimliği pratiğinin önemli bir parçasıdır. Ağrı, psikolojik ve biyolojik kavramları içeren bir olgu olduğu için, akut diş ağrısının yönetimi, hastanın hem mevcut semptomlarını hem de duygusal durumunu göz önünde bulundurmalıdır. Akut ağrılı durumlarda doğru bir teşhis koymak ve başarılı bir tedavi uygulamak için acil endodontik tedavi gerektiren hastalıkların bilinmesi ve doğru tedaviyi uygulamak önemlidir.

KAYNAKLAR

1. Hargreaves KM, Berman LH. Cohen’s pathways of thepulp expert consult: Elsevier Health Sciences; 2015. p.706-721
2. Abbott P, Yu C. A clinical classification of the status of thepulp and the root canal system. Aust Dent J 2007;52:1731.
3. Porter R, Poyser N, Briggs P. A life threatening event from poorly managed dental pain–a case report. Br Dent J 2007;202:203-6.
4. Segura‑Egea J, Gould K, Şen BH, Jonasson P, Cotti E, Mazzoni A, et al. European Society of Endodontology position statement: the use of antibiotics in endodontics. Int Endod J 2018;51:20-5.
5. Ballon Romero SS, Lee Y-C, Fuh L-J, Chung H-Y, Hung SY, Chen Y-H. Analgesic and Neuroprotective Effects of Electroacupuncture in a Dental Pulp Injury Model—A Basic Research. Int J Mol Sci 2020;21:2628.
6. Abbott PV. Classification, diagnosis and clinical manifestations of apical periodontitis. Endodontic topics 2004;8:36-54.
7. Siqueira JF, Rôças IN. Microbiology and treatment of acute apical abscesses. Clin Microbiol Rev 2013;26:255-73.
8. Alves Vde O. Endodontic flare-ups: a prospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;110:68-72.
9. Nair M, Rahul J, Devadathan A, Mathew J. Incidence of endodontic flare-ups and its related factors: A retrospective study. J Int Soc Prev Community Dent 2017;7:175.
10. Walton RE. Interappointment flare‑ups: incidence, related factors, prevention, and management. Endodontic Topics 2002;3:67-76.
11. Aksoy U, Pehlivan S, Buhara O. The top risk factors for endodontic flare-up: a Monte Carlo simulation. Clin Oral Investig 2021;25:3681-90.
12. Azim AA, Azim KA, Abbott PV. Prevalence of interappointment endodontic flare-ups and hostrelated factors. Clin Oral Investig. 2017;21:88994.
13. Iqbal M, Kurtz E, Kohli M. Incidence and factors related to flare‑ups in a graduate endodontic programme. Int Endod J 2009;42:99-104.
14. Sevekar SA, Gowda SHN. Postoperative pain and flareups: comparison of incidence between single and multiple visit pulpectomy in primary molars. J Clin Diagn Res 2017;11:09-12.
15. Akbar I. Efficacy of prophylactic use of antibiotics to avoid flare up during root canal treatment of nonvital teeth: A randomized clinical trial. J Clin Diagn Res 2015;9:8-11.
16. Shamszadeh S, Asgary S, Shirvani A, Eghbal MJ. Effects of antibiotic administration on post-operative endodontic symptoms in patients with pulpal necrosis: A systematic review and meta-analysis. J Oral Rehabil 2021;48:332-42.
17. Siqueira Jr J, Rôças I, Ricucci D, Hülsmann M. Causes and management of post-treatment apical periodontitis. Br Dent J 2014;216:305.
18. Ng YL, Glennon J, Setchell D, Gulabivala K. Prevalence of and factors affecting post‑obturation pain in patients undergoing root canal treatment. Int Endod J 2004;37:381-91
19. Ali SG, Mulay S, Palekar A, Sejpal D, Joshi A, Gufran H. Prevalence of and factors affecting post-obturation pain following single visit root canal treatment in Indian population: A prospective, randomized clinical trial. Contemp Clin Dent 2012;3:459-63.
20. Vera J, Siqueira Jr JF, Ricucci D, Loghin S, Fernández N, Flores B, et al. One-versus two-visit endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: a histobacteriologic study. J Endod 2012;38:1040-52.
21. Fouad A, Byrne B, Diogenes A, Sedgley C, Cha B. AAE position statement: AAE guidance on the use of systemic antibiotics in endodontics. J Endod 2017;43:1409-13.
22. Lockhart PB, Tampi MP, Abt E, Aminoshariae A, Durkin MJ, Fouad AF, et al. Evidence-based clinical practice guideline on antibiotic use for the urgent management of pulpal- and periapical-related dental pain and intraoral swelling: A report from the American Dental Association. J Am Dent Assoc 2019;150:906-21.